30/08/2022 às 19h51min - Atualizada em 30/08/2022 às 19h51min
Tribunal determina que plano autorize exame de tomografia em idosa
Decisão da 2ª Câmara Cível do TJMA também manteve condenação do plano ao pagamento de indenização por danos morais à beneficiária de mais de 90 anos
Ascom/TJMA
Agência TJMA de Notícias
Entendimento é de que o exame tem cobertura obrigatória, com base em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) - Foto/divulgação: Ascom TJMA
A Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (Capesesp) deve autorizar a realização de exame de tomografia de coerência óptica em uma beneficiária com mais de 90 anos de idade. A decisão da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão manteve sentença do Juízo da 10ª Vara Cível de São Luís, que também condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil à beneficiária. Ainda cabe recurso.
O entendimento unânime foi de que o exame de tomografia de coerência óptica, conhecido pela sigla OCT – que permite a avaliação de diversas estruturas oculares e é útil no diagnóstico de doenças como o glaucoma, por exemplo – tem cobertura obrigatória, porque, nos termos dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o tratamento.
De acordo com o relatório, as duas partes do processo apelaram ao TJMA, insatisfeitas com a sentença da Justiça de 1º grau. A Capesesp sustentou que é um plano de autogestão, razão pela qual não pode lhe ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor; disse que não existiu ato ilícito por parte da operadora do plano ao negar o exame solicitado e alegou que não há que se falar em danos morais.
A beneficiária do plano, por sua vez, pediu a majoração da indenização por danos morais para R$ 10 mil.
O desembargador Guerreiro Júnior, relator dos apelos, citou entendimentos do STJ e disse que a limitação aos procedimentos médicos, ainda mais no caso em análise, põe em risco a saúde e a vida do segurado, sendo inadmissível qualquer cláusula limitativa de cobertura. Entendeu que a cláusula contratual que cria obstáculo a tal atendimento revela-se abusiva.
O relator acrescentou que os contratos relativos à prestação de serviços de saúde caracterizam-se como contratos de adesão, sujeitando-se às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Por haver considerado acertadas as conclusões da sentença do Juízo original, o relator manteve todos os termos da determinação para a realização dos exames na tutela concedida.
O desembargador também disse que a injusta recusa de cobertura de seguro-saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao associado. Em razão disso, manteve a indenização por danos morais, ao também negar a majoração do valor, por entender que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Entendimento é de que o exame tem cobertura obrigatória, com base em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) - Foto/divulgação: Ascom TJMA
