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25/07/2022 às 17h33min - Atualizada em 25/07/2022 às 17h33min

Plano deve ressarcir paciente por negativa de cobertura, decide TJMA

Entendimento da 5ª Câmara Cível manteve sentença que condenou plano de saúde a fornecer remédio e reembolsar beneficiário

Da Redação
Agência TJMA de Notícias
O relator destacou que a bula aponta a expressa indicação de aplicação da medicação por profissional de saúde foto/divulgação: Ascom TJMA
 
Decisão da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão manteve sentença do Juízo da 6ª Vara Cível de São Luís, que condenou a Hapvida – Assistência Médica ao ressarcimento do valor de R$ 17.306,82, a título de danos materiais, com juros e correção monetária, a um beneficiário do plano de saúde, em razão da recusa de cobertura de medicamento necessário para tratamento indicado.

A exemplo da sentença da Vara, o órgão colegiado do TJMA também confirmou tutela anteriormente concedida, com a determinação para fornecimento do medicamento Invenga Trinza e/ou Invega Sustenna, ressalvando que a necessidade de utilização do fármaco será reavaliada a cada seis meses, mediante a apresentação em Juízo de laudo médico que justifique o prolongamento do uso.

A Hapvida apelou ao TJMA, alegando que as operadoras de saúde devem responder nos limites da lei, do contrato e da remuneração ajustada como contraprestação, o que acaba por delimitar os planos com maior ou menor abrangência geográfica e de cobertura dos procedimentos.

Sustentou que houve, no caso, após o fim da internação, a indicação do tratamento por meio do medicamento Invega Sustenna em regime domiciliar e afirmou que o paciente se encontra fora do ambiente hospitalar. Concluiu que, nos termos da Lei nº 9.656/98, não há cobertura obrigatória para medicações não quimioterápicas (antineoplásicos) realizada em regime domiciliar.

O beneficiário ressaltou que deve ser mantida a sentença, pois a prova documental produzida revela a necessidade do medicamento de uso contínuo (Invega Trinza).

VOTO
O desembargador Ricardo Duailibe, relator da apelação cível, destacou que a sentença da Justiça de 1º grau esclareceu de forma acertada que a bula da medicação nem sequer confirma o seu uso em regime domiciliar, apontando a expressa indicação de aplicação por profissional de saúde.

O relator considerou evidente que a negativa de autorização da operadora quanto ao fornecimento de medicamento necessário ao quadro de saúde do apelado fere as disposições consumeristas e finalidade básica do contrato.

Ricardo Duailibe citou jurisprudência de outros tribunais que confirmam seu entendimento. Os desembargadores Raimundo Barros e José de Ribamar Castro acompanharam o voto do relator e negaram provimento ao apelo do plano de saúde.

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